Ob bei Ihrem Hausarzt, in der Apotheke, bei Ihrem Zahnarzt oder im Krankenhaus: Im Gesundheitswesen erhalten Sie eine enorme Vielfalt unterschiedlicher Leistungsangebote. Im Regelfall werden Ihre Behandlungskosten von uns und Ihrer Beihilfe erstattet. Doch nicht alle Leistungsangebote sind medizinisch notwendig und wirtschaftlich angemessen – in diesem Fall können wir keine Kosten übernehmen. Ferner sind wir in manchen Bereichen an Höchstgrenzen gebunden. Wir möchten Sie über die Hintergründe informieren und Ihnen Tipps geben, wie Sie Selbstbehalte reduzieren können.
Gut zu wissen: Sie haben als Patient ein Informationsrecht. Ihr Arzt muss Sie unter anderem verständlich und umfassend über Behandlungen und Diagnosen aufklären. Eine Informationspflicht besteht auch, wenn für Ihren Arzt erkennbar ist, dass die Behandlungskosten nicht erstattungsfähig sind.
Es gibt einige Bereiche, die besonders anfällig für Selbstbehalte sind. Bei den meisten können Sie jedoch aktiv werden, um beispielsweise deren Höhe einzugrenzen. Sie haben beispielweise folgende Möglichkeiten:
- Nutzen Sie unsere Zusatzversicherungsangebote – beispielsweise für Zahnersatz, Krankenhausaufenthalte, Sehhilfen und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen.
- Führen Sie Aufklärungsgespräche mit Ihrem Arzt oder Ihrem Leistungserbringer – auch über mögliche Erstattungshindernisse bei Krankenkassen.
- Holen Sie vorab eine Genehmigung bei uns ein – vor allem bei Hilfsmittelversorgungen, kieferorthopädischen Behandlungen, Aufenthalten in Privatkliniken, Langzeit-Psychotherapiesitzungen und stationären Rehabilitationsmaßnahmen in Reha-Einrichtungen.
- Beachten Sie die erstattungsfähigen Höchstbeträge.
- Achten Sie auf eine medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Versorgung – auch hier kann Sie Ihr Arzt beraten.
Zu den nicht notwendigen und wirtschaftlich unangemessene Leistungen gehören insbesondere:
- Honorarvereinbarungen über nach der Gebührenordnung (GOÄ) vorgesehenen Steigerungsfaktoren, die Sie individuell mit Ihrem Arzt oder Ihrem Zahnarzt abschließen. Beispiel: Ihr Arzt vereinbart mit Ihnen schriftlich den 5-fachen Steigerungsfaktor.
- Individuell vereinbarte Gesundheitsleistungen – sogenannte IGeL-Angebote.
- Abrechnung von Gebührennummern, die nach der GOÄ oder GOZ nicht berechnet werden dürfen: wenn beispielsweise eine Berechnung ausdrücklich in der jeweiligen Gebührenordnung ausgeschlossen ist oder die berechnete Leistung bereit in der Gebühr für die Zielleistung enthalten ist.
- Erstattungsfähige Arzneimittel werden bis zum Festbetrag erstattet. Nicht rezeptpflichtige Arzneimittel sind grundsätzlich nicht erstattungsfähig.
- Nicht erstattungsfähig sind wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsverfahren.
Wissenswertes für A-Mitglieder
Wir raten Ihnen von einer privatärztlichen Behandlung ab, da Sie voraussichtlich von hohen Selbstbehalten betroffen sind. Nehmen Sie stattdessen die gesetzlich zugelassenen Vertragsärzte in Anspruch. Diese Ärzte rechnen direkt über Ihre Krankenversichertenkarte mit uns ab. Somit entstehen Ihnen grundsätzlich keine Selbstbehalte.