Pflege beantragen – so gehen Sie vor
Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, benötigen Sie eine festgestellte Pflegebedürftigkeit und eine Einstufung in einen Pflegegrad. Um dies zu erhalten, füllen Sie den „Antrag auf Pflegeleistungen“ aus und senden ihn uns zu.
- Sie erhalten einen Termin zur sogenannten Begutachtung. Durchgeführt wird diese Begutachtung von dem medizinischen Dienst „Medicproof“, der auch direkt den Termin mit Ihnen vereinbart.
- Ein Gutachter von Medicproof besucht Sie zuhause oder in Ihrer Pflegeeinrichtung.
- Das Medicproof-Gutachten wird an uns gesandt und wir informieren Sie über Ihren Pflegegrad.
- Sie erhalten Ihre Pflegeleistungen direkt von uns. Falls Sie darüber hinaus einen Beihilfeanspruch haben, bekommen Sie auch Leistungen aus Ihrer Beihilfe.
Denken Sie bitte an Ihren Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung. Um Ihren Anspruch auf Pflegeberatung wahrzunehmen, können Sie sich an Helga Espeter und ihr Team bei der compass privaten Pflegeberatung wenden. Sie erreichen compass bundesweit unter der kostenfreien Nummer 0800 101 88 00.
7 Tipps für die Begutachtung
Medicproof hat Tipps für die Begutachtung in einem Video zusammengefasst. Zum Video
Ihr Angehöriger benötigt Pflegeleistungen?
Sie sind Angehöriger eines PBeaKK-Versicherten? Und Ihnen fällt auf, dass dieser immer stärker und dauerhafter auf Unterstützung angewiesen ist? Dann ist es sinnvoll, dass Sie für Ihren Angehörigen Pflegeleistungen beantragen – entweder gemeinsam mit ihm oder allein, falls Sie eine Vollmacht haben. Füllen Sie das Formular „Antrag auf Pflegeleistungen“ aus und senden es uns zu.
Bitte gehen Sie beim Ausfüllen des Formulars wahrheitsgetreu vor. Einzelne Punkte, die Sie nicht beantworten können, lassen Sie einfach aus. Dramatisieren Sie keinesfalls die gesundheitliche Situation. Leistungen aus der Pflegeversicherung können wir Ihrem Angehörigen ausschließlich dann gewähren, wenn er im Rahmen der Begutachtung in einen Pflegegrad eingestuft wird.
Falls Sie eine Vollmacht für Ihren Angehörigen beantragen möchten, nutzen Sie bitte unser Formular „Vollmacht“.
Sie haben einen Anspruch auf kostenfreie und neutrale Pflegeberatung. Um Ihren Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung wahrzunehmen, können Sie sich an Helga Espeter und ihr Team bei der compass privaten Pflegeberatung wenden, um sich dort telefonisch beraten zu lassen. Dies kann auch anonym geschehen. Sie können aber auch ein persönliches Gespräch bei Ihnen zu Hause vereinbaren. Das Beratungsangebot bezieht sich selbstverständlich auch auf Personen, die Sie pflegen oder betreuen. Die compass-Pflegeberaterinnen und Pflegeberater stellen sicher, dass Ihr Beratungsgespräch innerhalb von 14 Tagen stattfindet. Selbstverständlich können Sie die Pflegeberatung auch zu einem späteren Zeitpunkt nutzen. Die Pflegeberaterinnen und Pflegeberater informieren, unterstützen und begleiten Sie bei Ihren Fragen zur Pflegesituation und auch bei Fragen zum Begutachtungsverfahren. Wenn Sie dies wünschen, begleitet die Pflegeberatung auch Ihren Begutachtungstermin. compass ist neutral und unabhängig und für Sie als versicherte Person kostenfrei. Informationen aus der Beratung werden an uns nur weitergegeben, wenn Sie dies ausdrücklich wünschen.
Ihre Antragsstellung – so zeitnah wie möglich
Egal, ob Sie für sich selbst oder für einen zu pflegenden Angehörigen Unterstützung brauchen: Bitte beantragen Sie Pflegeleistungen - also die Feststellung der Pflegebedürftigeit und des Pflegegrades - so schnell wie möglich. Die Leistungen werden Ihnen im Versicherungsfall ab Ihrer Antragstellung gewährt – frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem bei Ihnen die Voraussetzungen für Pflege vorliegen.
Ihr Versicherungsschutz beginnt mit dem Zeitpunkt, der in Ihrem Versicherungsschein genannt wird. Darüber hinaus müssen noch folgende Bedingungen erfüllt sein:
- Sie haben einen Pflegeversicherungsvertrag mit der „Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen“– kurz GPV – abgeschlossen.
- Sie haben Ihren ersten Versicherungsbeitrag gezahlt.
- Sie haben Ihre gesetzlich vereinbarte Wartezeit bereits erfüllt.
Wissenswert: Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz unmittelbar nach der Geburt – ganz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten. Voraussetzung ist, dass am Tag der Geburt ein Elternteil seit mindestens drei Monaten in der PPV versichert ist.
Pflegegrade
Sie erhalten von uns Leistungen aus Ihrer Pflegeversicherung, nachdem Sie in einen Pflegegrad eingestuft wurden. Pflegebedürftigkeit hat nichts mit dem Lebensalter zu tun – sie kann in jedem Lebensabschnitt auftreten. Daher orientiert sich Ihr Pflegegrad an Ihrer persönlichen Situation. Er gibt an, wie stark Ihre Selbstständigkeit und Ihre Fähigkeiten eingeschränkt sind – also wie schwer es Ihnen fällt, Ihren Alltag zu bewältigen. Dabei spielt es keine Rolle, aus welchen Gründen Ihre Selbstständigkeit beeinträchtigt ist. Körperliche, geistige und psychische Einschränkungen zählen gleichermaßen.
Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade. Je höher Ihr Pflegegrad, desto höher sind auch die Leistungen Ihrer Pflegeversicherung. Die Begutachtung zur Einstufung in die Pflegegrade übernimmt Medicproof, der medizinische Dienst der PPV. Ein Medicproof-Gutachter besucht Sie zuhause oder in Ihrer Pflegeeinrichtung.
Pflegegrade im Überblick
Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Begutachtung – Festlegung Ihres Pflegegrads
Nachdem Ihr Antrag auf Pflege bei der PPV eingegangen ist, wird der medizinische Dienst „Medicproof“ beauftragt: mit einer sogenannten Begutachtung, um Ihren persönlichen Pflegegrad festzustellen. Dieser Termin ist Voraussetzung, damit Sie Pflegeleistungen erhalten können.
Die Medicproof-Gutachter sind speziell ausgebildete Pflegekräfte und Ärzte. Sie kommen zu Ihnen nach Hause oder ins Pflegeheim. Wir empfehlen Ihnen, die Begutachtung zuhause durchführen zu lassen. Denn so werden alle relevanten Faktoren Ihrer persönlichen Pflegesituation genau erfasst. Die Gutachter können beispielsweise schon bei ihrem ersten Besuch feststellen, wie sich Ihr Zuhause verbessern lässt, damit Ihre Pflege leichter fällt, Sie ein selbstständigeres Leben führen können oder Ihre Beschwerden gelindert werden – etwa durch ein Pflegebett, einen Badewannenlifter oder ein Hausnotrufsystem.
Was erwartet mich bei der Begutachtung?
Auf der Internetseite von Medicproof können Sie sich ansehen, was Sie bei der Begutachtung erwartet. Zum Video
Wie kommt der Pflegegrad zustande?
Bei der Begutachtung wird die Beeinträchtigung Ihrer Selbstständigkeit und Ihrer Fähigkeiten in den folgenden Lebensbereichen – den sogenannten Modulen – beurteilt:
- Modul 1: Mobilität
- Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Modul 4: Selbstversorgung
- Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Weiterführende Informationen finden Sie auf der Internetseite von MEDICPROOF. Dort gibt es auch eine Videoreihe "Praxis-Check". Anhand konkreter Beispiele wird Ihnen praxisnah alles Wissenswerte zu den einzelnen Modulen erklärt. Über ein Auswahlfenster gelangen Sie zum Praxis-Check für Modul 1 (Mobilität) und Modul 2 (Kommunikative und kognitive Fähigkeiten).
Erstattung Ihrer Pflegeleistungen
Die Gutachter von Medicproof haben Sie besucht und Sie wurden bereits in einen Pflegegrad eingestuft? Dann können Sie ab sofort Ihre Pflegeleistungen über uns beziehen. Reichen Sie Ihre Rechnungen – beispielsweise den Beleg eines ambulanten Pflegedienstes – bei uns ein. Nutzen Sie hierzu unseren üblichen Leistungsantrag. Ein spezielles Formular für Pflegeleistungen ist nicht erforderlich. Senden Sie Ihre Anträge und Rechnungen – wie gewohnt – an unseren zentralen Posteingang: Postbeamtenkrankenkasse, 70467 Stuttgart.
Nutzen Sie auch unsere App PBeaKKDirekt. Mit der App können Sie Ihre Unterlagen kostenfrei und digital bei uns einreichen. Sie benötigen ausschließlich ein mobiles Endgerät mit Internetzugang und integrierter Kamera. Mit PBeaKKDirekt haben Sie darüber hinaus die Möglichkeit, eine „antragsfreie“ Erstattung zu nutzen, PDF-Dateien einzureichen oder Rechnungen per Barcode-Scan an uns zu übermitteln.
Bitte beachten Sie: Eine Direktabrechnung ist für Pflegeleistungen nicht möglich – weder für unsere A-Versicherten noch für unsere B-Mitglieder. Ganz gleich, ob Pflegedienst oder Pflegeheim: von Ihren Leistungserbringern erhalten Sie stets eine Rechnung.
Pflegeleistungen aus Ihrer Beihilfe
Sie beziehen über uns Beihilfe? Dann ist das Ergebnis Ihrer Begutachtung auch entscheidend für die Berechnung Ihrer Beihilfeleistungen – unabhängig davon, ob Sie Mitglied der sozialen oder der privaten Pflegeversicherung sind. Wenn Sie dauerhaft pflegebedürftig sind, dann bietet Ihnen Ihre Beihilfe grundsätzlich unter den gleichen Bedingungen Leistungen wie die PPV. Beihilfeleistungen beantragen Sie mit unserem gewohnten Leistungsantrag.
Falls Sie Beamter oder Versorgungsempfänger sind, leisten wir über Ihre Pflegeversicherung eine prozentuale Erstattung der genannten Höchstbeträge – abgestimmt auf Ihren persönlichen Beihilfebemessungssatz. Beispiel: Sie haben einen Beihilfesatz von 70 Prozent? Dann erhalten Sie auch 70 Prozent Pflegeleistungen nach der geltenden Bundesbeihilfeverordnung. Für die restlichen 30 Prozent treten wir mit den Leistungen Ihrer PPV ein.
Werden Sie vollstationär – also beispielsweise in einem Pflegeheim – gepflegt? Dann kann Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen eine zusätzliche Beihilfe gezahlt werden. Nähere Informationen erhalten Sie in unserem Ratgeber „Vollstationäre Pflege“.